Dokumentasi Pengkajian Keperawatan

Tujuan penulisan pengkajian
•Mengidentifikasi kebutuhan unik pasien dan respon terhadap masalah
•Konsolidasi dan organisasi informasi yang dikumpulkan dari berbagai sumber
•Memastikan informasi dasar sebagai pedoman mengukur perubahan kondisi pasien
•Mengidentifikasi karakteristik unik kondisi pasien yang akan mempengaruhi rencana asuhan
•Memberi data yang cukup untuk menilai kebutuhan asuhan pasien
•Membuat dasar penulisan rencana asuhan yg efektif

Yang terpenting adalah bagaimana komunikasi dan wawancara yang tepat dengan pasien, sehingga kita akan mendapatkan data yang akurat.

Komunikasi yang efektif sebagaimana dalam pengumpulan data pasien mencakup verbal dan non verbal. Verbal : meliputi pertanyaan terbuka / tertutup, menggalijaw aban dan memvalidasi respon klien
Nonverbal : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan, dan kontak mata

Unsur mendengar aktif sbb :
-Memperhatikan pesan yang disampaikan dan menghubungkannya dengan yang sedang dipikirkan
-Mengurangi hambatan-hambatan
-Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang sesuai, cara duduk, dll)
-Menghindarkan terjadinya interupsi
-Mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
-Memberi kesempatan istirahat kepada klien

Hambatan yang terjadi selama mendengarkan aktif

Hambatan Internal
-Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi klien
-Cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
-Klien memberitahukan sesuatu kepada perawat bahwa dia tidak ingin mendengar sesuatu hal
-Perawat merasa tidak senang dengan pasien
-Perawat berfikir sesuatu yang lain
-Perawat sedang merencanakan pertanyaan berikutnya
-Perawat merasa terburu-buru
-Perawat sangat gelisah atau menggebu-gebu dalam bertanya

Hambatan Eksternal :
-Suara gaduh
-Kurang kerahasiaan
-Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk bicara
-Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya

Wawancara
Adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan wawancara (anamnese) :

-Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan
-Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
-Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan
-Membantu perawat menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian.

Tahapan wawancara
1) Persiapan
-Sebelumnya baca status klien
-Jangan ada prasangka buruk kepada klien
-Jika klien belum bersedia perawat tidak boleh memaksa dan memberi kesempatan kapan klien sanggup
-Pengaturan posisi duduk dan teknik harus disusun untuk memperlancar wawancara

2) pembukaan atau perkenalan
-Perawat & klien mengembangkan hubungan terapeutik
-Pendekatan selalu memperhatikan / respek kepada klien yang positip
-Langkah : memperkenalkan diri nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan, faktor-faktor pokok pembicaraan
-Memberi informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana penyimpanannya, dan siapa saja yang boleh mengetahuinya

3) Isi / tahap kerja
-Perawat memfokuskan arah pembicaraan : sering didapatkan dari data keluhan pasien,riwayat penyakit klien / keluarga

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam komunikasi
– Fokus komunikasi adalah klien –> rasa tertarik, memanggil nama, kontak mata, hindari perdebatan
– Mendengarkan dengan penuh perhatian
– Menanyakan masalah yang paling utama dengan kata yang mudah dimengerti klien
– Gunakan pertanyaan tertutup untuk informasi spesifik, gunakan pertanyaan terbuka jika perlu informasi yang perlu penjelasan atau uraian dari klien
– Diam : memberi kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya
– Sentuhan ->  jika situasi memungkinkan. Tujuan sentuhan dalam komunikasi :  memberikan dorongan spiritual, merasa diperhatikan, mempunyai teman. Hati-hati berhubungan dengan norma, agama klien.

Cara mendapatkan data yang baik
– Jaga kerahasiaan
– Sebutkan nama
– Jelaskan tujuan wawancara
– Jaga kontak mata
– Usahakan tidak tergesa-gesa

Cara mengobservasi
– Pergunakan panca indera
– Tunjukkan penampilan yang baik
– Tunjukkan sikap yang baik -> klien nyaman, tertarik,
– Jaga pola interaksi -> komunikasi, perhatikan respon klien

Bagaimana menanyakan pertanyaan –:
– Tanyakan pertama kali masalah yang paling dirasakan
– Pergunakan istilah yang dimengerti klien
– Pergunakan pertanyaan terbuka
– Pergunakan refleksi –> mengulangi apa yang telah dikatakan klien
– Jangan memulai pertanyaan pribadi
– Tanyakan sesuatu yang penting dan tidak menyinggung perasaan jika klien merasa tidak nyaman atau tersinggung’
– Pergunakan instrumen pengkajian yang teorganiwir secara sistematis

Cara mendengar yang baik
– Jadi pendengar yang aktif -> mengangguk, menunjukkan minat
– Beri kesempatann klien untuk menyelesaikan pembicaraan
– Bersabarlah jika klien blocking
– Berikan perhatian yang penuh, hindari interupsi yang tidak perlu
– Klarifikasi, disimpulkan, dan diulang apa yang telah dikatakan.

4) Tahap terminasi
– Perawat mempersiapkan wawancara untuk penutupan
– Klien harus mengerti kapan wawancara berakhir
– Perawat dan pasien dapat menilai keberhasilan  dan dapat mengambil kesimpulan bersama
– Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan lebih lanjut.

Dokumentasi pengkajian meliputi
– Pengkajian awal (initial assesment)–> diperoleh pada saat pasien pertama masuk institusi kesehatan.
– Pengkajian selanjutnya (ongoing assesment)-> confirm and extend the base information obtained during th initial assesment
– Reassesment -> items of information gained from evaluation activities of nursing process.

Penulisan initial assesment (pengkajian awal)
– Format-formatnya :
    1) format pertanyaan jawaban -> berupa daftar pertanyaan yang terorganisir dari yang sedikit personal kepada yang paling privat

    2) format checklist dengan open-ended pernyataan -> memberi tanda pada jawaban ya atau tidak.

    3) format patient self-questionnaire –> sering dipakai pada ambulatory care. Pasien mengisi sendiri format yang disediakan, setelah dilengkapi perawat memvalidasi informasi
   
Nursing data base
(initial assesment)
– Is the initial compilation of patient information.
– Purpose = to set the foundation for learning about the patient as a unique individual.

Komponen data base
– Health history information
– Physical examination information
– Diagnostic test information
    with protocols  in measuring and evaluating human respons patterns

Health history meliputi
– Chief complaint
– Present illness
– Past health history (phisical and emotional)
– Family health history
– Sociocultural history
– Review of health / illness patterns

I. Health hystory

1.Identitas :
    identifying information from patient or other reliable source .
    element – element :
    name
    address
    telp. Number
    social security number
    sex
    birth date and place
    marital status
    occupation
    contact in case of emergency
    insurance company

2. Chief complaint (keluhan utama), duration, reason for visit, physical exam or check-up last done
–>Cara penulisannya ikuti kebijakan institusi

3. History of present illness (hpi) = riwayat penyakit sekarang
– Duration of symptom or problem ( 24 our, 1 week
– Onset (date, time, manner such as gradual, sudden)
– Precipitating or predisposing factors
– Patient`s perceptions of characteristics and cause
    1) anatomic location
    2) quality & quantity
    3) timing
    4) setting
    5) factors that alleviate or improve
    6) factors that aggravate (repetitive lifting) or alleviate (medication, rest)
    –> pqrst

4. Past health history (riwayat penyakit dahulu)
– Past general health
– Medical history
– Surgical history
– Previous hospitalizations
– Allergies
– Acute infectious disease
– Use of prescription and over-the-counter drugs and / or supplements such as vitamins anda minerals, and for what reason

5. Family history (riwayat keluarga)
– A family tree diagram (genogram) is helpful for recording information about patient and family members. Include parents, grandparents, aunts and uncles, siblings, spouse or significant other, and children.
– Make a record of any past and present hereditary (genetic) and communicable diseases.
– For deceased family members, note the age at time of death and cause if known.

6. Review health ilness patterns (pola sehat sakit)
– Review major symptoms as they relate to body systems.
– Record patient responses, not physical findings.
– At the end of the listing, record the answers to these questions =
    “what problem concerns you the most?” 
    “is there anything else that concerns you or that you want to tell me?

7. Sociocultural patient history (riwayat sosial budaya)
– Include information on religious, spiritual, cultural concerns and beliefs of the patient.
– Note patient needs or requests

II. Informasi pemeriksaan fisik dan tes diagnostik
 Pemeriksaan lengkap pemeriksaan fisik :
    – head to toes
    – atau dengan menggunakan review of sistem
 Diagnostik test data dengan menggunakan format-format evaluasi respon-respon : misal
    – pola fungsi kesehatan gordon
    – humans respons pattern  guzetta

Pola fungsi kesehatan gordon :

•Pola persepsi dan manajemen kesehatan
•Pola nutrisi-metabolik
•Pola eleminasi
•Pola aktivitas dan latihan
•Pola koqnitif dan persepsi
•Pola persepsi-konsep diri
•Pola tidur dan istirahat
•Pola peran-hubungan
•Pola seksual-reproduksi
•Pola toleransi stress-koping
•Pola nilai-kepercayaan

Pendekatan Humans respons pattern dari Guzetta :

•Exchanging
•Communicating
•Relating
•Valuing
•Choosing
•Moving
•Perceiving
•Knowing
•Feeling

11 Fungsi Kesehatan Gordon :

1. Pola persepsi – manajemen kesehatan
Tujuan pengkajian :
– Person`s definition of health
– Person`s willingnes or ability to engange in health-promoting activities
– Determine the person`s currents health status
– Identify risk factors that might disrupt the person`s health and savety
– Evaluate the person`s ability to perform self-examination for health management.

Pertanyaan untuk interview

Persepsi kesehatan :
– How would you describe your health at this time
– What does it mean to you to be healthy?
– How do you describe good health?
– Compared to others your age, how is your health?

Faktor yang mempengaruhi kesehatan :
– Faktor apa yang menyulitkan mengikuti advice ?
– Faktor apa yang mendukung aktifitas manajemen sehat?
– Apa yang anda lakukan untuk tetap sehat ?

Faktor-faktor risiko :
– Riwayat keluarga : penyakit kardiovaskuler, hipertensi, kanker, dm, psikiatrik, penyalahgunaan obat, kekerasan, obat-obat, penyalahgunaan alkohol, penyakit keturunan, lain-lain sebutkan…..

Faktor-faktor yang mempengaruhi manajemen kesehatan
– Umur
– Gender
– Cultural background
– Emotions
– Socioeconomic factors
– Situational factors
– Knowledge

Pertanyaan-pertanyaan :
– Jelaskan bagaimana kepercayaan diri anda mempengaruhi praktik kesehatan anda ?
– Bagaimana membuat keputusan tentang  kesehatan
– Beberapa orang percaya bahwa kesehatan yang baik merupakan suatu keyakinan, bagaimana pendapat anda?
– Apa yang membuat sulit untuk mengikuti advice kesehatan
– Apa yang membuat lebih mudah untuk mengikuti advice kesehatan?

Faktor risiko lingkungan :
– Penggunaan seatbelt & child restrain?
– Apakah rumah aman untuk anak ? Sebutkan
– Adakah faktor di rumah / kantor yang berisiko menimbulkan jatuh
– Adakah faktor lain yang anda identifikasi dapat mengancam kesehatan ?

Aktifitas screening kesehatan
– Self examination (breast, testicular, blood pressure) : indikasi frekuensi dan masalah apa….
– Last professional exm. (dental, pelvic, rectal, vision, hearing, complete physical)….
– Last laboratory / other test (ecg, cbc, cholesterol, occult blood, pap, chest x-ray)

Kebiasaan kesehatan
– Apakah anda merokok? Jika ya berapa pak estimasi setahun
– Penggunaan alkohol (frekuensi, jumlah, tipe)
– Penggunaan obat (resep atau beli bebas)
– Diet konsumsi (lemak, garam, gula)

2. Pola nutrisi dan metabolik
Tujuan pengkajian :
– Considering the person`s general appearance, identify findings associated with actual or potential alterations in nutrition.
– Identify the person`s typical food and fluid intake pattern
– Evaluate the person`s metabolic status
– Evaluate diet adequacy in relation to nutrient balance and metabolic needs
– Identiy cultural, psychological, and sociological factors that influence food and fluid consumption.
– Identify physical alterations that affect nutritional processes.
– Identify physical changes associated with malnutrition

Pertanyaan untuk interview / wawancara kepada pasien :
– Informasi umum
– Berat badan saat ini, tinggi badan, bagaimana perasaan terhadap berat badan saat ini, BB 3 bulan yang lalu, mudah turun / naik bb ?
– Diet dan intake minuman
– Adakah diet khusus, vitamin, suplemen ?
– Alasan diet …
– Typical diet :
    — makan pagi :………………………..
    — makan siang: ……………………..
    — makan malam : …………………….
    — snack : ………………….

Faktor yang mempengaruhi diet
– Penyiapan makanan…
– Makanan yang tidak disuka….
– Pengaruh etnik / budaya pada diet …….
– Praktek diet sesuai agama ……
– Pengaruh regional terhadap diet …..
– Reaksi terhadap stress dengan diet ….
– Jumlah orang serumah….. Siapa yang belanja ……
– Siapa yang memasak makanan ….
– Fasilitas penyimpanan makanan ….
– Adekuatkah income untuk makanan …. Kupon makanan……

Kebutuhan metabolic
– Aktivitas : pekerjaan, tipe / frekuensi latihan, adl…

Pengetahuan tentang nutrisi
– Kelompok makanan dasar, kelompok makanan tinggi kalori, kelompok makanan tinggi / rendah lemak, kelompok makanan rendah nilai gizi, bagaimana seseorang memperbaiki diet saat ini …

Faktor-faktor yang berhubungan dengan masalah nutrisi
– Dx medis saat ini
– Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
– Lama mrs saat ini….
– Problem-problem : indigestion, mual/muntah, sore mouth, kesulitan menelan, kesulitan mengunyah, kesulitan makan sendiri, konstipasi, diarrhea, nyeri perut, masalah kulit, infeksi, ulcers, dm, penyakit ginjal, kanker, ht, penyakit paru, penyaikit endokrin, lain-lain (pankreas, kandung empedu, liver, penyakit autoimune)

Riwayat obat-obatan:
– Kemoterapi, antasid, steroid, imunosupresan, antikonvulsan, kontrasepsi oral, alkohol,kafein, nikotin

3. Pola eleminasi
Tujuan pengkajian :
– Describe the person`s bowel and urinary elemination pattern in terms of frequency, amount,and usual habits.
– Evaluate the person`s self care practices and knowledge about elemination
– Identify risk factors of conditions associated with altered elemination pattern
– Identify the person`s physiological responses to altered elemination patterns.
– Differentiate various elemination problems.

Petanyaan interview
Pola defekasi
– Jumlah defekasi tiap hari / tiap minggu
– Kapan biasanya bab
– Apakah anda menunda defekasi ?
– Bagaimana anda menyimpulkan diare / konstipasi ?
– Adakah perubahan bab saat ini?

Praktek selfcare
– Adakah tindakan khusus untuk mengatasi atau mencegah problem defekasi
– Apakah ada diet khusus untuk mencegah konstipasi atau diare…..
– Apakah menggunakan supositori, enema, obat hemoroid..

Faktor-faktor yang mempengaruhi defekasi
– Adakah perubahan rutinitas / sekitar ….
– Diagnosa  medis saat ini. ..
– Hospitalisasi / pembedahan ….
– Adakah masalah-masalah : ulceratif colitis, chrohn`s disease, diverticuli, spastic  colon,colon polyps, hemorrhoids, anal fissures, ulcers, trauma spinal, trauma kepala, stroke,multipel schlerosis,
– Riwayat obat : laksatif, antidepresant, antihistamin, antiparkinson, tranguilizers, narcotik, antibiotik, antacid

Tanda perubahan eleminasi :
– Apakah anda punya masalah dengan pergerakan bowel
– Apakah anda mengalami : nyeri rectal,  kram abdomen, ketegangan dengan pergerakan bowel, feses keras, bab kurang dari 3 kali seminggu, sedikit feses, darah di feses, kesulitan ke toilet, feses yang mengapung, tenesmus, banyak flatus

Pola kebiasaan bak :
– Kencing perhari ……. Per malam ……..
– Apakah ini merupakan pola  biasanya, jika bukan apa yang menurut anda berubah….
– Intake cairan perhari …..
– Intake kafein perhari…..
– Apakah anda memakai obat-oat diuretik ………..
– Tanda perubahan eleminasi urine
– Apakah anda memiliki masalah perubahan bak …..
– Apakah anda mengalami :   nyeri perut / pelvis……sering kencing…..kesulitan memulai kencing….kesulitan pergi ke kamar kecil…..kencing diluar keinginan anda ….

– Praktek self care bak
– Apakah anda punya tindakan khusus mencegah masalah bak…..
– Pengetahuan tentang kegel`s exercise…..praktik kegel`s exercise…..
– Masalah dengan ADL……
– Praktek untuk mengatasi uti …. Peningktan cairan ….pengasaman urine,,,, pengetahuan tentang hygiene perineal….shower / bathing….
– Praktik mengatasi hesitancy …. Penggunaan trigger point stimulation….. Crede`s manuver……
– Manajemen inkontinen …. Membatasi cairan….. Mengikuti jadwal terencana bak….. Penggunaan alat-alat inkontinen…..self kateterisasi…..

– Faktor-faktor yg mempengaruhi eleminasi urine ….
– Adakah perubahan dari kebiasaan rutin ….
– Diagnosa medis saat ini….
– Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya…..
– Nomer kehamilan……
– Adakah masalah-masalah :
    – pembesaran prostat        – perubahan pelvis
    – infeksi saluran kencing    – inveksi vaginal
    – penyakit kelamin        – konstipasi
    – injuri spinal            – trauma kepala
    – stroke                – multiple sklerosis
    – dm                    – batu ginjal
    – penyakit ginjal
– Riwayat obat : antidepresant, antihistamin, anti parkinson, alkaloid beladona, phenothiazines, diuretic

4. Pola aktifitas dan latihan
Tujuan pengkajian :
– Describe the person`s tipycal activity pattern, including activities of daily living, leisure activities, and exercise habits.
– Determine if current activity levels are sufficient for meeting self-care needs.
– Evaluate exercise habits and leisure activities in relation to promoting and maintaining health
– Identify risk factors or conditions associated with activity intolerance
– Identify physiologic, behavioral, and psychological responses to altered activity patterns.

Interview
Aktivitas biasanya :
– Gambaran aktivitas sehari-hari……
– Aktivitas waktu santai……
– Jumlah waktu yang digunakan untuk aktivitas santai
– Apakah anda ada masalah dalam mengatur rumah…..
– Adakah masalah dengan  :   penyiapan makanan___toileting___dressing / grooming___jika ada skornya……
– Mengapa anda pikir memiliki kesulitan dengan aktivitas ini……

Fitness:
– Type……frekuensi…..intensitas……durasi…….

Toleransi aktivitas……
– Gambarkan problem yang anda alami dengan aktivitas…..
– Apakah anda mengalami :   nyeri dada….nyeri tangan….nyeri kaki…. Nyeri sendi / punggung….kesulitan napas (spesifikan)….batuk….numbness/tingling….lightheadedness….kelemahan/kelelahan….palpitasi….

Faktor yang mempengaruhi toleransi aktivitas
– Diagnosis medis saat ini
– Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya….
– Apakah anda merokok…jika ya berapa pak pertahun
– Lama dirawat, jumlah turun dari tempat tidur perhari
– Adakah masalah-masalah : riwayat sakit jantung di keluarga, angina pectoris, IMA, HT, CHF, RHD, murmur, pembedahan jantung, perubahan ecg, stroke, emphysema, bronchitis, asthma, pneumonia, trauma musculoskeletal, arthritis, osteoporosis, masalah berat badan, trauma kepala, trauma spinal, multiple sklerosis, myasthenia gravis, defisit sensoris…

5. Pola koqnitif dan persepsi
Tujuan pengkajian :
– Considering the person`s developmental stage, determine the status of the special senses.
– Determine the status of deep senses including kinesthetic (position) and vestibular (balance) sense.
– Evaluate the person`s perceptions of self and surroundings.
– Identify risk factors for injury because of sensory-perceptual dysfunctions
– Evaluate the person`s responses to sensory or perceptual alterations.
– Determine the status of coqnitive functions

Interview
Mata dan pengelihatan
– Pemeriksaan mata terakhir….
– Test gloucoma terakhir….
– Menggunakan kacamata / kontklens….
– Adakah masalah dengan koreksi mata….
– Adakah masalah-masalah :… blindspot…..katarak….diplopia….discharge….eye infection…eyestrain….headaches….itching….lost of visual acuity…pain….photophobia….rednesss
    …visual blurring…
– Jika  ada  masalah di atas, gambarkan dengan jelas / lengkap…..

Telinga dan pendengaran
– Pernahkah periksa audiogram….
– Jika ya, diagnosa hasilnya apa…..
– Alat bantu pendengaran ……
– Tanggal pemeriksaan telinga terkhir…..
– Gambaran perawatan alat bantu dengar….
– Apakah tidak terkoreksi dengan alat bantu….
– Jika ya gambarkan tindakah untuk mengatasi….
– Gambarkan hygiene / pembersihan telinga…..
– Apakah anda mengalami :     drainage…. Infeksi….ear ringging/buzzing/roaring…..nyeri / rasa penuh….nyeri saat makan….seperti ada cairan..
– Jika mengalami kondisi di atas, gambarkan secara jelas……

Spesial senses yang lain :
– Adakah masalah dengan : kemampuan merasakan…..kemampuan merasakan perubahan suhu…..pembauan…..pengecapan…..
– Jika  ada  jelaskan dengan lengkap……

Nyeri :
– Apakah anda mengalami nyeri….
– Jika ya, gambarkan dengan jelas –> PQRST, efektifitas intervensi….
– Bagaimana nyeri mempengaruhi aktivitas anda….

Disfungsi neurologis :
– Adakah numbness / weakness.. Jika ada gambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
– Adakah vertigo, jia adagambarkan onset, durasi, lokasi, karakteristik, aktifitas presipitasinya….
– Adakah dizziness? Jika ada gambarkan onset, aktivitas yang berhubungan..
– Pernahkah kehilangan kesadaran (pingsan)….jia ya frekuensi, durasi…, tanda yang berhubungan…. Faktor-faktor yang menyebabkan/mengganggu….
– Adakah gangguan keseimbangan…. Jika ya jelaskan lengkap
– Adakah riwayat kejang….jika ya gambarkan rentetan kejadian, tanda, gejala, faktor presipitasi, penggunaan antikejang

Faktor-faktor yang mempengaruhi coqnisi dan persepsi
– Diagnosis medis saat ini
– Hospitalisasi / pembedahan sebelumnya
– Apakah anda punya masalah :
    – gangguan autoimune        -penyakit jantung
    – DM                                -HT
    – gangguan telinga              -gangguan metabolik
    – gangguan endokrin          -neuralgia
    – gangguan mata                -stroke
    – trauma kepala           
-Riwayat pengobatan :
    – alkohol                           – antibiotik
    – antikonvulsan                  – antidepresan
    – antihypertensi                  – aspirin
    – sedatif                             – sympathomimetic
    – tranguilizer

6. Pola tidur dan istirahat
Tujuan pengkajian :
– Identify the person`s perceptions about the quantity and quality of sleep and rest
– Identify factors perceived by the prson to facilitate sleep and rest.
– Considering environmental, physiologic, and psychological factors, identify possible

causes of disrupted sleep
– Identify signs and symptoms of sleep pattern disturbances
– Evaluate the effect of sleep pattern disturbances on physiologic, coqnitive, and psychological functions.

Interview
Pola tidur biasanya seberapa baik anda tidur…..
– Periode tidur dalam 24 jam…apakah anda tidur sebentar….
– Waktu tidur….waktu bangun…..
– Apakah ini pola anda…..jika tidak apa yang anda pikir penyebab perubahannya……
– Apakah anda bekerja shift malam……jika ya seberapa sering……
– Gambarkan pola tidur yang berhubungan  dengan shift kerja…..
– Apakah pola tidur akhir pekan berbeda dengan pola mingguan……

Perubahan pola tidur
– Apakah anda kesulitan untuk jatuh tidur….
– Apa yang mencegah tidur….
– Berapa jumlah terbangun di malam hari
– Penyebab terbangun….
– Apakah anda bangun awal, dan sulit untuk tidur lagi
– Bagaimana yang anda capai untuk kehilangan tidur

Ritual tidur
– Apa ritual rutin sebelum tidur….
– Jumlah / tipe bantal…..
– Jumlah / tipe blanket
– Tingkat kebisingan biasanya….
– Di health care setting : apa yang membangunkanatau mencegah tidur anda……

Posisi tidur
– Apa posisi biasanya
– Apa yang mencegah anda tidur pada posisi ini

– Pengaruh psikofisiologi
– Diagnosa medis saat ini, hospitalisasi/ pembedahan
– Adakah problem 2 :
    – enuresis                   – ke kamar mandi
    – lebih dari 2 bantal    – leg jerk / spasme otot
    – ulcers                      – problem kardiovaskuler
    – problem pernafasan – rheumatoid arthritis
    – dm                          – migrain
    – depresi                   – gangguan thyroid
    – gangguan ginjal       – stress
– Riwayat obat
    – kafein (jml perhari)    – alkohol
    – alat bantu tidur          – narkotik
    – barbiturat                  – antidepresant
    – amphetamine

– Tanda gangguan pola tidur
Ngantuk yang berlebihan
Tidur tidak fresh
Sakit kepala pagi
Mengorok
Kesulitan memulai atau mempertahankan tidur
Leg jerks
Tidur yang tidak terkontrol
Tiba-tiba angun dengan rasa tersedak
Mimpi buruk

7. Pola konsep diri
Tujuan pengkajian :
•Identify aspects of the person`s social identity
•Identify factors that contribute to the person`s self concepts.
•Identify material objects that may be extensions of the person`s self concepts.
•Identify the person`s perceptions of self worth
•Identify actual or potential threats to the person`s self-concept.

Interview
Identitas sosial
Pekerjaan…
Gambaran baik keluarga anda……
Group/afiliasi yang penting untuk anda…..
Orang-orang yang tahu saya, akan menggambarkan saya…..

Identitas personal
Saya gambarkan diri saya adalah orang yang…..
Yang paling saya sukai  tentang diri saya ……
Yang paling tidak saya sukai tentang diri saya….

Gambaran diri
Perhatian terbesar  kondisi (kesehatan) fisik saya….
Apa yang paling saya sukai tentang tubuh saya….
Apa  yang paling saya tidak suka tentang tubuh saya ….

Ancaman terhadap konsep diri :
Sesuatu yang membuat saya cemas / takut / distress..

Identitas personal :
How would you describe yourself as a person ?
Do you see yourself as happy or sad, shy or extroverted, industrious or lazy?
What do ou like best (least) about yourself?
What achievements are you most proud of ?
What would you change if you could ?
Who would you say your abilities compare to the average person?

Body image :
What concerns you most about your body ?
What do you like most (least) about your baody ?
What fisical feature would you like most to change ?

Self esteem
You didentify yourself as a traditional wife and mother. How important is this image to you?
Now that you have different responsibilities in your work, would you say you have a positive or begative attitude about your present abilities ?
How do you feel about yourself as a person
How do you feel about your ability to deal with situations or events happening to you naw ?

8. Pola peran dan hubungan
Tujuan pengkajian :
•Describe the person`s roles and relationships with family, friends, and work associates
•Identify the person`s perceptions of role performance
•Evaluate communication modes between client and significant others.
•Identify factors restricting effective communication.
•Identify actual or potential dysfunction within the family

Interview
Role (peran)
Gambarkan peran anda dengan keluarga, teman, rekan kerja…..
Gambarkan tekanan yang berhubungan dengan peran anda……
Bagaimana status kesehatan anda mempengaruhi hubungan dengan yang lain ?

Hubungan keluarga
Gambarkan struktur keluarga anda…..
Apakah anda hidupsendiri, jika tidak dengan siapa….
Siapa yang anda minta pertolongan….
Bagaimana keputusan dibuat sehubungan dengan keluarga….
Adakah masalah dengan :

komunikasi…..parenting….hubungan….penyalahgunaan….keuangan….pengadilan……disiplin…..

9. Pola seksual dan reproduksi
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s immediate sexual concerns
•Considering the person`s developmental stafe and health status, evaluate knowledge of sexual and reproductive function
•Evaluate the effecs of altered body structures, body functions, or body image on sexual function.
•Evaluate physical changes associated with reproductive development
•Evaluate the physical changes of pregnancy
•Identify problems related to sexualyty, reproduction, or reproductive structures requiring patient referral to other care providers.

Interview
Identitas seksual dan peran seksual
Gender……..
Kehidupan seksual  (pilihan dan aktivitas)….
Adakah pengaruh masalah kesehatan terhadap kemampuan menjadi ayah/ibu, suami/istri, anak laki/perempuan….
Pertanyaan apa yang anda miliki dengan peran seksual atau identifikasi gender….

Kepuasan dan penampilan seksual :
Apakah hubungan seksual memuaskan anda….
Adakah perubahan yang mempengaruhi kepuasan hubungan seksual anda……
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang performa / penampilan seksual anda…..

Pengetahuan tentang seksual dan reproduksi :
Apakah anda punya pertanyaan tentang reproduksi atau seksual…..
Seseorang mungkin terpengaruh fungsi seksualnya karena masalah kesehatan / kondisi lain, apakah anda telah menerima informasi tentang itu…..
Kekhawatiran apa yang anda miliki tentang itu….
Tipe kekhawatiran apa yang anda miliki tentang gangguan seksual karena sakit…
Riwayat reproduksi

Kedua gender
Metode / rencana keluarga mengontrol kelahiran
Metode proteksi menangkal penyakit seksual….
Riwayat penyakit seksual….
Tanda penyakit seksual pada pasangan….
Adakah nyeri atau ketidaknyamanan saat intercourse…..
Adakah riwayat kekerasan seksual…..

Male
Riwayat medis, endokrin.
Masalah prostat (kesulitan bak)….
Riwayat pembedahan genital / reproduksi….
Penampilan tse tiap bulan….
Adakah pertanyaan tentang hasil tse (testicular self examination)

Female
Age at menarche
Pola menstrual : interval …..durasi…. Jumlah flow…
    menstrual terakhir….
Ketidaknyamanan saat mens : tension….nyeri….bloating/kembung….premenstrual syndrom…
Gambaran ketidaknyamanan…..
Jumlah kehamilan….jumlah kelahiran hidup… jumlah aborsi ….
Komplikasi kehamilan / persalinan….
Riwayat medicall surgical, endocrine disorder
Gynecology surgeries
Pap smear terakhir …. Hasil …..

Breast : last mammogram ….. Hasil…..
Penampilan bse ….
Adakah pertanyaan sebagai hasil bse…..
Apakah deteksi gumpalan…. Lokasi……
Saat ditemukan adakah perubahan siklus mens….
Riwayat breast cancer…..
Breast surgery ….
Menopause…. Tanda-tanda perubahan lubrikasi vagina …. Perubahan mood….hot flashes….
Gambarkan pola, pemicu, tingkat gangguan hidup

10. Pola stress – koping
Tujuan pengkajian :
•Identify the stressors confronting the person
•Identify the person`s perceptions of actual and potential stressors
•Identify potential stressors confronting the person to provide anticipatory guidance
•Identify specific coping strategies that are used by the person
•Determine the effectiveness of stress management
•Recognize the stress response called crisis

11. Pola nilai – kepercayaan
Tujuan pengkajian :
•Identify the person`s cultural and ethnic background to promote the development of a realistic treatment plan.
•Identifiy the person`s values and beliefs about lif, death, health, illness, and spirituality
•Determine if person`s values and beliefs are in conflict with the values of the providing health care system.
•Identify culturally based health practices
•Recoqnize any evidence of spiritual distress

Teori-teori tersebut memang sangat menjadi inspiratif, untuk kebutuhan praktis di lapangan / tempat praktik tentu tidak semua ditanyakan / dikaji kepada pasien.

Semoga Bermanfaat.

This entry was posted in Dokumentasi Keperawatan. Bookmark the permalink.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s